公開日 2020年3月25日
更新日 2024年4月5日
要介護認定申請
福祉用具購入費支給申請書
- 福祉用具購入費支給申請書[XLS：42KB]
- その他必要書類（領収証、購入したものが分かるパンフレット等の写し）
住宅改修費支給申請書
工事着工前
- 介護保険住宅改修費支給申請書[XLSX：19KB]
- 住宅改修が必要な理由書[XLSX：29KB]（担当ケアマネージャーが記入します。）
- 住宅改修費支給に関する承諾書[DOCX：14KB]（申請には必須の書類です。）
- 住宅改修承諾書[DOC：28KB]（改修を希望する本人と住宅の所有者が異なる場合のみ必要です。）
- 委任状[XLSX：11KB]（被保険者本人と振込先の名義人が異なる場合のみ必要です。）
その他必要書類（見積書、平面図、工事予定箇所がわかる現場写真）
工事完了後
その他必要書類（領収証、工事内訳のわかる請求書等、完了後の現場写真）
負担限度額認定申請
- 介護保険負担限度額申請書[PDF：155KB]
- 資産の詳細について[DOCX：31KB]
- 同 意 書[DOCX：17KB]（金融機関に対して預貯金の調査を行うための同意書）
- ご本人及び配偶者の通帳の写し（複数所有している場合は全ての通帳の写しが必要です）
事業所向け
介護給付費過誤申立依頼
居宅サービス計画作成依頼書届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[DOCX：32KB]
介護保険記録情報提供申請
介護保険事業所 事故報告書
地域密着型サービス事業所向け【令和３年度介護報酬改定対応】
- 指定（更新）申請書
地域密着型サービス指定（更新）申請書[DOCX：18KB] - 指定内容の変更届出書
変更届出書[DOCX：16KB] - 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX：25KB] - 給付費算定に係る体制状況一覧表
【R3.4月】介護給付費算定に係る体制状況一覧表（地域密着・居宅）[XLS：318KB]
※体制状況一覧表はサービスごとに別シートになっています。
参考様式
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLS：24KB]
- 管理者経歴書[DOC：41KB]
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[DOC：33KB]
- 役員名簿[DOC：41KB]
- 【共通】介護福祉士等要件確認書（サービス提供体制強化加算用）[XLSX：19KB]
- 【共通】勤続年数要件確認書（サービス提供体制強化加算用）[XLSX：19KB]
- 【共通】常勤職員要件確認書（サービス提供体制強化加算用）[XLSX：16KB]
- 【認知症対応型通所介護】サービス提供体制強化加算に係る届出書[XLSX：19KB]
施設用
- 【施設】サービス提供体制強化加算に係る届出書[XLSX：21KB]
- 日常生活継続支援加算に関する届出書[XLSX：17KB]
- 看取り介護体制に係る届出書[XLSX：15KB]
- 看護体制加算に係る届出書[XLSX：15KB]
- 褥瘡マネジメントに関する届出書[XLSX：15KB]
- 配置医師緊急時対応加算に係る届出書[XLSX：15KB]
- 栄養マネジメント体制に係る届出書[XLSX：17KB]
地域密着型サービス事業所向け【介護職員処遇改善加算関係】
令和5年度から新たに介護職員処遇改善加算を受けたい事業者
処遇改善計画書[XLSX：340KB] 、処遇改善計画記入例[XLSX：345KB]
令和4年度に介護職員処遇改善加算を受けており、令和5年度から加算要件を変更したい事業者
令和4年度に介護職員処遇改善加算を受けており、実績を報告しなければならない事業者
お問い合わせ
木島平村役場 民生課 健康福祉係
TEL：0269-82-3111
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