造血細胞移植後のワクチン再接種費用助成事業について

造血細胞移植後のワクチン再接種費用助成事業について

造血細胞移植により、移植前に受けた定期予防接種の効果が期待できないと医師に判断され、再度任意に予防接種を受ける場合の費用を助成します。

交付対象

次のすべてに該当する方の保護者を対象とします。

1. 小児がん等の治療を目的とした造血細胞移植により、移植前に接種した定期予防接種ワクチンによる免疫の消失が想定され、ワクチン再接種が必要であると医師が認める方
2. 当該予防接種を受ける日において、20歳未満であり、木島平村に住所を有する方

交付額

医療機関に支払った予防接種料

　※ワクチン再接種を実施した日の属する年度において、村が一般社団法人長野県医師会と契約した単価を限度とします。

　※抗体検査及び医師が記載する理由書等の費用は含みません。

手続き

事前申請

１　次の書類を役場健康福祉係に提出してください。

• 様式第1号　補助金交付申請書[DOCX：25.9KB]
• 様式第2号　主治医意見書[DOCX：26.2KB]
• 母子健康手帳（ワクチン再接種が必要となる以前の定期予防接種の履歴が確認できるものに限る。）又は当該履歴が確認できるものの写し。

２　申請書類の審査後、村から以下の書類を送付します。

• 木島平村造血細胞移植後のワクチン再接種費用助成事業補助金対象者認定（不認定）通知書

接種

上記２の「認定通知書」を受領後、医療機関に予約のうえ、任意予防接種を受け、接種費用を全額お支払いください。
接種後、医療機関から以下の書類を受領してください。

• 領収書（対象者の氏名、接種日、ワクチン名、料金及び医療機関名が記載されたもの）
• 任意予防接種を受けたことを証する書類（母子健康手帳への記載又は接種済証）

※注意事項

再接種は、保護者の希望と医師の判断と責任によって行われる任意の予防接種です。健康被害が生じた場合の救済手続きは、保護者が独立行政法人医薬品医療機器総合機構に対して行うことになります。

接種後

１　次の書類を役場健康福祉係に提出してください。

• 様式第5号　実績報告書[DOCX：26.2KB]
• ワクチン再接種費用の領収書（対象者の氏名、接種日、ワクチン名、料金及び医療機関名が記載されたもの）

２　書類の審査後、村から以下の書類を送付します。

• 木島平村造血細胞移植後のワクチン再接種費用助成事業補助金確定通知書

３　上記２の「確定通知」を受領後、次の書類を役場健康福祉係に提出してください。

• 様式第7号　交付請求書[DOCX：26.2KB]
• 助成金振込先口座が確認できる書類

請求期限

交付決定のあった年度の３月31日まで