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木島平村

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介護保険に係る各種申請書類のダウンロード

公開日 2020年3月25日

最終更新日 2020年3月25日

要介護認定申請

要介護認定申請書[PDF:216KB]

福祉用具購入費支給申請書

福祉用具購入費支給申請書[XLS:42KB]

・その他必要書類(領収証、購入したものが分かるパンフレット等の写し)

住宅改修費支給申請書

(1)工事着工前

介護保険住宅改修費支給申請書[XLSX:19KB]

住宅改修が必要な理由書[XLSX:29KB](担当ケアマネージャーが記入します。)

住宅改修承諾書[DOC:28KB](改修を希望する本人と住宅の所有者が異なる場合のみ必要です。)

委任状[XLSX:11KB](被保険者本人と振込先の名義人が異なる場合のみ必要です。)

 その他必要書類(見積書、平面図、工事予定箇所がわかる現場写真)

(2)工事完了後

住宅改修完了報告書[XLSX:18KB]

 その他必要書類(領収証、工事内訳のわかる請求書等、完了後の現場写真)

負担限度額認定申請

介護保険負担限度額認定申請書[PDF:276KB]

資産の詳細について[DOCX:31KB]

同 意 書[DOCX:17KB] (金融機関に対して預貯金の調査を行うための同意書)

・ご本人及び配偶者の通帳の写し(複数所有している場合は全ての通帳の写しが必要です)

事業所向け

介護給付費過誤申立依頼

介護給付費過誤申立依頼書[XLS:31KB]

居宅サービス計画作成依頼書届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[DOCX:32KB]

介護保険記録情報提供申請

介護保険記録情報提供申請書(事業者用)[DOC:41KB]

地域密着型サービス事業所向け

・指定(更新)申請書 地域密着型サービス指定(更新)申請書[DOCX:18KB]

・指定内容の変更届出書 変更届出書[DOCX:16KB]

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:25KB]

・給付費算定に係る体制状況一覧表 給付費算定に係る体制状況一覧表【R1.10】[XLSX:81KB]

 ※体制状況一覧表はサービスごとに別シートになっています。

〇参考様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLS:24KB]

管理者経歴書[DOC:41KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[DOC:33KB]

役員名簿[DOC:41KB]

お問い合わせ

民生課 健康福祉係
TEL:0269-82-3111

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