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木島平村

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第三者行為の届出について

公開日 2019年11月11日

最終更新日 2019年11月19日

交通事故などのときは届出が必要です

 交通事故や犬に咬まれたなど、第三者の行為によって傷病を受けた場合は、相手方が治療費を負担するべきものです。しかし、やむを得ない場合は、国民健康保険を使って治療を受けることができます。その際には必ず役場窓口(生活環境係)へ届出をしてください。

届出に必要な書類

①交通事故による傷病届

②事故発生状況報告書

③念書、誓約書

④交通事故証明書

⑤交通事故証明書入手不能理由書(交通事故証明書が入手できなかった場合)

「第三者行為による傷病」とは

 交通事故など第三者(本人以外の他人)の行為によって被ったけがや病気のことで、交通事故以外にも、「けんか」や「他人の飼っている犬に咬まれた」場合なども第三者行為にあたります。

なぜ届出が必要なのか

 交通事故など第三者行為によって負傷した場合、本来はその治療費は相手方が過失割合に応じて負担すべきものです。

 第三者行為による負傷でも、国民健康保険を使って治療を受けることができますが、この場合、相手方が負担すべき治療費を保険者(村)がいったん立て替えます。そして、後から立て替えた治療費を相手方に請求することになります。

示談の前に届出を

 国民健康保険に届け出る前に、相手方から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりしてしまうと、国民健康保険が使えなくなる場合があります。

 示談を結ぶ前に、必ず役場窓口(生活環境係)へご相談ください。

「交通事故証明書」を取るには

 負傷の原因が交通事故の場合は、事故事実の確認と自賠責保険(共済)への請求のため、交通事故証明書を提出する必要があります。証明書は、警察に事故の届出をしていれば、自動車安全運転センターから発行されます。なお、交通事故証明書は原本を提出してください。

関係書類様式

覚書様式(平成28年度以降 損害保険会社用)

 第三者行為による傷病届[PDF:86KB]

 事故発生状況報告書[PDF:129KB]

 同意書[PDF:80KB]

 交通事故証明書入手不能理由書[PDF:51KB]

相手方が自動車・バイク等の場合

 様式第4号 第三者行為による傷病届[PDF:116KB]

 様式第5号 事故発生状況報告書[PDF:143KB]

 様式第6号 念書[PDF:96KB]

 様式第7号 誓約書[PDF:100KB]

 人身事故証明書入手不能理由書[PDF:185KB]

相手方が自転車の場合

 様式第4号ー1 第三者行為による傷病届(自転車)[PDF:121KB]

 様式第5号ー1 事故発生状況報告書[PDF:98KB]

 様式第6号ー1 念書[PDF:95KB]

 様式第7号ー1 誓約書[PDF:99KB]

 人身事故証明書入手不能理由書[PDF:185KB]

動物による咬傷や傷害などで負傷した場合

 様式第4号ー2 第三者行為による傷病届(動物)[PDF:105KB]

 様式第4号ー3 第三者行為による傷病届(傷害)[PDF:126KB]

 様式第5号ー1 事故発生状況報告書[PDF:98KB]

 様式第6号ー1 念書(動物)[PDF:95KB]

 様式第6号ー2 念書(傷害)[PDF:112KB]

 様式第7号ー1 誓約書[PDF:99KB]

関係書類記載例

相手方が自動車・バイクの場合

 様式第4号 第三者行為による傷病届 記載例[PDF:174KB]

 様式第5号 事故発生状況報告書 記載例[PDF:176KB]

 様式第6号 念書 記載例[PDF:292KB]

 様式第7号 誓約書 記載例[PDF:133KB]

 人身事故証明書入手不能理由書 記載例[PDF:207KB]

相手方が自転車の場合

 様式第4号ー1 第三者行為による傷病届(自転車)記載例[PDF:89KB]

 様式第5号ー1 事故発生状況報告書 記載例[PDF:83KB]

 様式第6号ー1 念書 記載例[PDF:51KB]

 様式第7号ー1 誓約書 記載例[PDF:54KB]

 人身事故証明書入手不能理由書 記載例[PDF:123KB]

動物による咬傷や傷害などで負傷した場合

 様式第4号ー2 第三者行為による傷病届(動物)記載例[PDF:74KB]

 様式第4号ー3 第三者行為による傷病届(傷害)記載例[PDF:88KB]

 様式第5号ー1 事故発生状況報告書 記載例[PDF:83KB]

 様式第6号ー1 念書(動物)記載例[PDF:51KB]

 様式第6号ー2 念書(傷害)記載例[PDF:63KB]

 様式第7号ー1 誓約書 記載例[PDF:54KB]

お問い合わせ

民生課 生活環境係
TEL:0269-82-3111

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