(１)　措置申請受理簿（様式１号）

(２)　老人指導（措置）台帳（様式２号）

(３)　ケース記録（様式３号）

(４)　措置決定調書（様式４号）

第３　入所判定委員会の設置等

１　村長は、入所判定委員会を設置し、養護老人ホーム（以下「老人ホーム」という。）への入所措置の要否、その他村長が必要と認める事項（以下「措置等」という。）について意見を聞くものとする。

２　入所判定委員会は、措置等の判定にあたっては法又は政令、国の指針を遵守し、在宅での生活状況を勘案した総合的な判定を行い、その結果を村長に報告するものとする。

第４　特別養護老人ホーム

法第11条第１項第２号の規定による措置は、介護保険法（平成９年法律第123号）（以下「介護保険法」という。）第14条に基づく介護認定審査会における同法第27条に基づく要介護認定の結果を基本とし、当該者が要介護状態であり、国の指針に該当した場合に行なうものとする。

第５　措置の申請

１　入所等の措置を希望する者は、措置申出書（様式５号）により村長に申請するものとする。

２　被措置者が措置解除を希望する場合は、村長に申し出すものとする。

第６　措置の決定

１　村長は前条の申請を受けたときは、入所判定委員会の意見を参考に要否を決定し、措置する場合及び廃止する場合は措置開始（変更・廃止）決定通知（様式６号）、措置しない場合は措置申請却下通知（様式７号）により本人又は扶養義務者に通知しなければならない。なお、措置の廃止については、入所判定委員会の意見を要しないものとし、法、又は政令、国の指針を満たさない場合は措置の解除ができるものとする。

２　村長は措置の開始又は廃止を決定したときは、入所委託（廃止）通知書（様式８号）により、当該老人ホームの長（以下「施設長」という。）に通知しなければならない。

第７　要措置者の発見及び調査

１　村長は要措置者の発見に努めるとともに、住民、関係機関等から要措置者の発見の協力が得られるよう、制度について周知徹底を図るものとする。

２　村長は、老人、その家族、民生委員からの申し出、通告等により、又は自らの調査により措置の対象と見られる老人を発見した時は、措置の要否を決定するため、本人又はその扶養義務者に係る養護の状況、心身の状況、その他必要な事項について調査を行い、又は必要に応じて民生委員、税務署等に調査を依頼することができるものとする。

第８　必要な指導

法第５条の４第２項に規定する指導は、次のことに重点をおいて行なうものとする。

１　老人とその家族の関係が緊張し調和を欠く家庭について、そのような関係が改善されるよう指導すること。

２　老人ホームに入所又はホームヘルパーの派遣を受けることが適当であると認められるにもかかわらず、偏見等によりこれらの措置を受けないでいる老人に対して、それらの措置を受けるよう進めること。

３　養護受託者に対し、委託したときの条件及び注意事項に反し、福祉に欠けないよう指導すること。

第９　移送

村長は、老人が老人ホームに入所若しくは退所する場合等、必要に応じて移送を行なうことができる。ただし、老人ホームに入所している者若しくは養護受託者にその養護を受託されている者が入（通）院するとき、又は入院している被保護者が老人ホームに入所する場合若しくは養護受託者の家庭に入る場合には、移送は行なわないものとする。

第10　葬祭の措置

１　被措置者が死亡した場合、速やかに葬祭を行なう者の有無を調査し、葬祭を行なう者がいないことを確認したときは、法第11条第２項の規定による葬祭又は葬祭の委託をするものとする。

２　葬祭の措置は、死亡の診断若しくは死体の検索、死体の運搬、火葬若しくは埋葬、納骨等、適当と認められる範囲内において行なうものとする。

３　第１項による葬祭の委託は、葬祭委託書（様式９号）により当該施設長に委託するものとする。

第11　遺留金品の処分

１　法第27条に規定する遺留金品の処分は、生活保護法第76条に規定する遺留品の処分の例により取り扱うものとする。

２　施設長は、入所者が死亡したときは、入所者死亡に伴う遺留金品届（様式10号）に遺留金品を添えて速やかに村長に届出するものとする。

３　村長は、前項の届出を受理した時は、遺留金品を確認するとともに施設長に対し遺留金品受領書（様式11号）を交付しなければならない。

この場合において、当該措置者に相続人がいるときは、その代表者に対し遺留金品引渡書（様式12号）に遺留金品を添えて引き渡すとともに遺留金品受領書（様式13号）を徴するものとする。

４　村長は、相続人がいることが明らかでないときは、家庭裁判所に対し民法（明治29年法律第89号）第952条の規定による相続財産管理人の選任請求を行なうものとする。

第12　措置費の請求等

１　施設長は、その月の措置に要する費用について概算交付を受けようとするときは、老人保護措置費請求書（様式14号）に措置費概算払請求計算書を添付し、当該月の５日までに村長に請求するものとする。ただし、６月にあっては６月分及び７月分の２ケ月分を、12月にあっては、12月分及び翌年の１月分及び２月分の３ケ月分を請求できるものとする。

２　村長は、前項の請求書を受理したときはこれを審査し、請求のあった月の10日までに交付するものとする。

第13　措置費の精算

１　施設長は、概算交付を受けた措置費について、翌月５日までに老人保護措置費精算書（様式15号）に老人保護措置費精算内訳書（様式16号）を添付して村長に提出しなければならない。ただし、前条第１項ただし書きの規定により概算交付を受けたときは、それぞれ８月５日又は３月５日までに老人保護措置費精算書に月ごとに作成した老人保護措置費精算内訳書を添付して行なうものとする。

２　施設長は、老人保護措置費の国庫負担について（昭和47年６月１日厚生省社第451号厚生事務次官通知）、老人保護措置費の国庫負担の取り扱いについて、法による養護老人ホームにおける病弱者等介護加算制度について（平成10年８月７日労発第507号厚生省老人保健局長通知）（以下「交付要綱等」という。）等により交付基準額が見直されたときは、老人保護措置費追加請求（返還）書（様式17号）に老人保護措置費追加（返還）計算書（様式18号）を添えて村長に提出するものとする。

３　前項に規定する基準額改正後の請求は、当該月の初日までに交付基準額の改正通知があったときは概算交付申請のときに、概算交付を受けた当該月中に通知があった場合は精算交付のときに改正された額により行なうものとする。ただし、精算後に改正された場合は、前項の規定により行なうものとする。

第14　措置費の交付額

法第21条に規定する村長が支弁すべき額は、交付要綱等により積算した措置費の額によるものとする。

第15　補則

この要領に定めるもののほか、必要な事項は村長が別に定める。

この要領は、公布の日から施行する。

様式（省略）