公開日 2020年3月25日
更新日 2023年3月24日
要介護認定申請
福祉用具購入費支給申請書
・その他必要書類(領収証、購入したものが分かるパンフレット等の写し)
住宅改修費支給申請書
(1)工事着工前
・住宅改修が必要な理由書[XLSX:29KB](担当ケアマネージャーが記入します。)
・住宅改修費支給に関する承諾書[DOCX:14KB](申請には必須の書類です。)
・住宅改修承諾書[DOC:28KB](改修を希望する本人と住宅の所有者が異なる場合のみ必要です。)
・委任状[XLSX:11KB](被保険者本人と振込先の名義人が異なる場合のみ必要です。)
その他必要書類(見積書、平面図、工事予定箇所がわかる現場写真)
(2)工事完了後
その他必要書類(領収証、工事内訳のわかる請求書等、完了後の現場写真)
負担限度額認定申請
・同 意 書[DOCX:17KB] (金融機関に対して預貯金の調査を行うための同意書)
・ご本人及び配偶者の通帳の写し(複数所有している場合は全ての通帳の写しが必要です)
事業所向け
介護給付費過誤申立依頼
居宅サービス計画作成依頼書届出書
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[DOCX:32KB]
介護保険記録情報提供申請
介護保険事業所 事故報告書
地域密着型サービス事業所向け【令和3年度介護報酬改定対応】
・指定(更新)申請書 地域密着型サービス指定(更新)申請書[DOCX:18KB]
・指定内容の変更届出書 変更届出書[DOCX:16KB]
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:25KB]
・給付費算定に係る体制状況一覧表 【R3.4月】介護給付費算定に係る体制状況一覧表(地域密着・居宅)[XLS:318KB]
※体制状況一覧表はサービスごとに別シートになっています。
〇参考様式
・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[DOC:33KB]
・【共通】介護福祉士等要件確認書(サービス提供体制強化加算用)[XLSX:19KB]
・【共通】勤続年数要件確認書(サービス提供体制強化加算用)[XLSX:19KB]
・【共通】常勤職員要件確認書(サービス提供体制強化加算用)[XLSX:16KB]
・【認知症対応型通所介護】サービス提供体制強化加算に係る届出書[XLSX:19KB]
【施設用】
・【施設】サービス提供体制強化加算に係る届出書[XLSX:21KB]
地域密着型サービス事業所向け【介護職員処遇改善加算関係】
令和5年度から新たに介護職員処遇改善加算を受けたい事業者
・処遇改善計画書[XLSX:340KB] 、処遇改善計画記入例[XLSX:345KB]
令和4年度に介護職員処遇改善加算を受けており、令和5年度から加算要件を変更したい事業者
令和4年度に介護職員処遇改善加算を受けており、実績を報告しなければならない事業者
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